SOCIOS - FORMULARIO DE SOLICITUD DE INGRESO
NOMBRE
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FECHA DE NACIMIENTO
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NACIONALIDAD
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DEPARTAMENTO/PROVINCIA
PAÍS
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TELÉFONO
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CELULAR
FAX
PROFESIÓN
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Médico/a
Enfermero/a
Químico/a
Estudiante
Otro: especificar
OTRA PROFESIÓN
ESPECIALIDAD
Oncología médica
Oncología pediátrica
Oncología radioterápica
Hematología
Medicina interna
Cirugía Gral.
Otro: especificar
OTRA ESPECIALIDAD
LUGAR DE TRABAJO
¿ES SOCIO DE ALGUNA OTRA SOCIEDAD CIENTÍFICA?
Sociedad de Mastología del Uruguay
ASCO
ESMO
OTRAS
NO
¿POR QUÉ DESEA ASOCIARSE A LA SOMPU?
* Campos obligatorios
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